診察レポートの書き方

医療レポートは、紙であろうと電子であろうと、患者の医療記録の中核です。ある医師が別の患者に特定の医療上の問題について相談するよう依頼したときに、診察報告書が書かれるか、または指示される可能性があります。例えば、彼の糖尿病患者が息切れし始めた場合、内科医は呼吸器科医に相談することができます。一般に、診察に含まれる情報は特定の見出しの下に分けられています。時々、相談報告は見出しの有無にかかわらず手紙の形になることができます。

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レポートのヘッダーまたは住所の要素を文字で入力します。これらは、相談している医師、紹介している医師、相談が行われた日付、そして患者の識別情報を識別します。

見出し「患者の識別」および「紹介の理由」またはこの情報を記載した序文の段落で、報告書またはレターの本文を始めてください。例えば、「患者は、息切れのために呼ばれる32歳の糖尿病女性です。」

患者の病歴を描写する。「現在の病歴」、「過去の病歴」、「過去の外科歴」、「薬」、「アレルギー」、「家族歴」、「社会歴」、「システムの見直し」などの見出しをいくつか使用します。「システムのレビュー」では、身体のシステムのさらなる小見出し（例：頭、目、耳、鼻、喉、呼吸器、心臓、胃腸、内分泌）、および各システムについて患者が経験しているあらゆる関連症状を列挙しています。

「身体検査」という見出しの下に患者の検査を記述します。このセクションの小見出しには、「一般的な外観」、「頭、目、耳、鼻、およびのど」、「首」、「肺」、「心臓」を含めることができます。腹部、「四肢」、「皮膚」、「神経学的」およびその他の関連性のあるもの。コンサルタントの専門分野に関する小見出しは、おそらく他のものよりも詳細になります。医師はまた、診察に関係のない情報を省くことを選択するかもしれません。例えば、足の骨折の可能性について相談を受けた整形外科医は、患者の評価に耳の検査を含めないかもしれません。

「検査室検査」および「診断検査」という見出しを付けて、レビューに利用できる適切な検査の結果を説明してください。これには、特定の検査値のリストとそれらの値が正常範囲内かどうかが含まれます。それはまた、Ｘ線または磁気共鳴イメージングのような既に行われたイメージングの結果も含み得る。

病歴、身体検査および臨床検査に基づいて、患者の状態について専門的な意見を表すには、「評価」または「印象」という見出しを使用します。コンサルタントの専門的見解は、患者が持つ可能性のある他の状態を考慮して、彼の専門に関連しています。コンサルタントは、可能性のある診断またはいくつかの可能な診断をリストすることがあります。例えば、コンサルティングアレルギー専門医は、患者の皮膚の発疹が食物アレルギーではなく根本的な皮膚の状態によって引き起こされているかどうかを考慮する必要があるかもしれません。

「計画」または「推奨」という見出しで患者の状態に対処するために必要な手順を説明します。手順6の例では、アレルギー専門医は紹介医の指示、食物過敏性検査を指示または推奨します。皮膚科医。このセクションでは、診察を受ける医師にフォローアップの予約が必要かどうかを示します。

相談医または相談医を患者のケアに関与させたことに感謝する文章または段落を含む相談報告書または手紙を締めくくる。必要に応じて、連絡先もセクションに記載してください。報告が入院中の診察である場合、コンサルタントは紹介医と共に患者をフォローし続けるかどうかを示すべきです。