各患者が受けるケアと治療を文書化することは、看護師の主な義務です。文書化は患者の直接治療ほど重要ではないと主張するかもしれませんが、適切な文書化は実際に残りの医療チームが効果的な治療を提供するのを助けます。この情報は、患者さんの治療方針の計画と調整、および正確なサービス料金の請求に使用されます。さらに、文書化は看護師を医療過誤の訴訟から保護します。適切なチャート作成は、医療施設や看護師を訴訟から保護し、患者に可能な限り最高のケアを提供するために重要です。
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看護師は、患者のバイタルサイン、苦情、注文した医療検査、およびその結果などの基本的な健康情報を文書化します。さらに、看護師は自分が目撃した症状や行動を記録することができます。これらは、患者の感情や態度に関する主観的な意見ではなく、患者の健康に関連する客観的観察であるべきです。看護師はまた、治療や薬の投与時期を記録します。医師の指示そして患者の身分の変化。患者の医学的診断は完全なカルテの重要な部分ですが、看護師は診断を下しません。これは医師の責任です。
明確で正確なエントリー
看護師は読みやすい手書きで記入しなければなりません。図表は、事実情報のみを含み、看護師の意見を含むべきではありません。略語は、医療施設の方針によって承認された場合にのみ使用し、一貫して使用する必要があります。看護師は治療後できるだけ早くケアを文書化するべきであり、そしてチャートはケアが与えられた時間を含むべきである。
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苗木によってあなたにもたらされた苗木によってあなたにもたらされたエラーを修正する
患者の医療記録を変更することは違法です。エントリを書いている間に看護師が間違いをした場合、間違いを訂正するための適切な方法は、エラーを通して線を引き、変更に署名するか、または最初に変更することです。間違いを消すために修正液を使用しないでください。さらに、看護師は医療記録を破壊したり、古い日付を記入したりしてはなりません。
法的な考慮事項
適切な図表作成は質の高いケアを容易にするだけでなく、看護師に対する医療過誤訴訟における主要な証拠でもあります。各州には、制定法、または患者が訴訟を起こす可能性のある期間が定められています。たとえば、ペンシルベニア州では、制限の規定は2年です。チャートを見直すことで、看護師は症例と彼らが行った行動を思い出すことができ、また弁護士は患者に提供された治療を見直すことができます。看護師が正確に図表を完成させることに失敗した場合、彼女は彼女の職務において過失であると判明するかもしれません。
電子医療記録
医療施設によっては、電子カルテを使用します。これには、紙の記録と同じ適切な図表作成手順が必要です。看護師は、記録が正確で、必要な情報がすべて含まれていることを確認する必要があります。さらに、看護師は、レコードが改ざんされないようにアクセスパスワードを保護する必要があります。メモや文書を入力した後、看護師は患者のプライバシーを保護するために作業内容を保存して画面を閉じる必要があります。
